Médico de familia. Así es como se siente. Aunque para el doctor José María Sierra Manzano la definición que mejor se ajusta a esta especialidad, para la que reclama un impulso urgente, es la de 'médico de cabecera', a pesar de que ya esté en desuso. Acaba de jubilarse. La mayor parte de su vida laboral la ha desarrollado en la provincia, más de dos décadas en el centro de salud Soria Norte y los últimos cinco años como subdirector médico de Calidad y Seguridad del Paciente. Termina su etapa profesional con el objetivo cumplido de que el hospital Santa Bárbara es, al fin, universitario. Sobre Atención Primaria, la pandemia, la investigación y el futuro de la sanidad soriana, entre otras cuestiones, habla en esta entrevista.

Acaba de jubilarse, ¿cuesta despegarse de una profesión tan vocacional como la medicina?

Para mí medicina ha sido mi vida en muchos aspectos, sobre todo la Atención Primaria. Cuesta. Cuando pasé al hospital también me costó no ver pacientes, porque los llevabas en la cabeza. Toda la medicina, pero sobre todo la de familia, es muy vocacional. El médico de familia es especial, no sé si decir raro, pero diferente al resto de especialidades. Dejar todo esto siempre cuesta.

¿Siempre tuvo claro que quería ser médico de familia?

Sí. Desde pequeño quería ser médico, no sé por qué. Nací en Barcelona, mi padre es de la zona del Moncayo aragonés y mi madre, de Granada. Fueron emigrantes en Cataluña. Mi padre trabajaba en la Renfe, cambiaban de destino y recorrimos toda la ribera del Ebro, desde La Rioja hasta Cataluña. Creo que he vivido en 16 sitios diferentes hasta que llegué a Soria hace 27 años. Y no sé por qué quería ser médico, porque no había tradición familiar, pero entendía la medicina como el médico que había en el pueblo, no como un hospital. Por eso mi vocación fue ser médico de pueblo, APD (Atención Pública Domiciliaria) que también lo fui. Hice la carrera, trabajé de médico como APD y después aprobé el MIR e hice Familia, cuando ya tenía experiencia. En Atención Primaria he trabajado en todo, pueblos pequeños, grandes y en todos los servicios de urgencias, menos en el 112.

La Atención Primaria, desde hace tiempo, no pasa por su mejor momento. ¿Cómo puede 'venderse' mejor esta especialidad para que más médicos se decanten por la misma?

La Atención Primaria pasa por una situación muy complicada. No se acabó de desarrollar completamente el concepto de Atención Primaria del principio. Cuando acabé estuve un tiempo que me dediqué a organizar y abrir centros de salud: había una comarca, con cuatro o cinco médicos APD y se abría un centro al que iban a trabajar. Fue muy difícil en aquel momento. Ahora no nos acordamos, pero la reforma de Atención Primaria que se hizo finales de los 80 tuvo muchas resistencias. Después se vio que funcionaba y cubría las necesidades de la población.

Las inversiones que necesitaba Atención Primaria no llegaron, no se desarrolló el concepto de especialidad en las universidades y los estudiantes, cuando acaban Medicina, no saben qué es. Creo que ha habido un cierto desprestigio de la Atención Primaria por los poderes públicos. Cuando de verdad apuestas por un sistema sanitario tienes que estar detrás con medios económicos y de personal, y esto se dejó un poco. 

A su juicio, ¿cómo se puede revertir esta situación tan crítica?

En estos momentos, hace falta una apuesta general de un concepto de servicio sanitario y creerse de verdad que la Atención Primaria es importante para que el sistema se sostenga. Está demostrado que los sistemas con una Atención Primaria fuerte satisfacen las necesidades de los ciudadanos. Es necesaria una contrarreforma. Y lo primero que hay que hacer es preguntar a la gente qué es lo que quiere. Cuando se sepa, poner los medios. Hay un problema importante de personal. Muchos médicos y enfermeras han emigrado a Italia, Suecia, Inglaterra... porque el trabajo allí está mejor organizado y los sueldos son mejores.  El problema del personal es difícil de solucionar a corto plazo. En las últimas plazas MIR que se ofertaron, en Soria se quedaron vacantes. Por eso se creó el Área de Gestión del Conocimiento, para que los residentes se puedan desarrollar. A veces, un hospital del grupo 2 como el de Soria es mejor para formarse que uno grande, porque allí los médicos de familia van un poco a la cola.

La Atención Primaria en Soria en  2010 era excelente. En 2009 y 2011, los Premios Best in Class, los más prestigiosos a nivel sanitario, reconocieron al centro de salud Soria Norte entre los cinco mejores de España. Y la Gerencia de Atención Primaria también estuvo nominada y fue finalista. Después la falta de personal... y la pandemia, como la sal, ha potenciado todo. Hay cuestiones difíciles de llevar a cabo por la falta de personal. La Atención Primaria es algo de lo que quieren salir los que están dentro y no quieren entrar los que están fuera. Es muy difícil levantar cabeza.

Y está la Atención Primaria urbana y la rural...

Hay mucha diferencia. He trabajado en las dos. Estuve dos años y medio en el Instituto Catalán de la Salud en una zona entre el Valle de Arán y Andorra, en Sort, lo más rural de Cataluña. Los problemas son diferentes, en la zona urbana hay una importante presión asistencial a la que hay que dar solución, pero estás ahí y los pacientes van; en la rural, es el médico el que, habitualmente, se tiene que desplazar para ver a los pacientes. Esto es más complicado cuando hay poco personal. Ahora no hay médicos para sustituciones, lo tienen que hacer los propios del  equipo y es una sobrecarga.

Si ya es difícil atraer médicos a la Atención Primaria, aún es más convencerles de que se puede ejercer la medicina para un millar de tarjetas sanitarias...

Pero el que prueba, repite. La Atención Primaria es más vocacional que el resto. La residencia son tres años, de los que menos de dos se hace en un hospital y el reto, en un centro de salud. En Soria hay muchos centros de salud rurales que son docentes y cuando ven la realidad, cómo se trabaja, el contacto con la gente... les gusta. A mí el nombre que más me gusta es el de médico de cabecera, porque somos los únicos que entramos en el domicilio del paciente. Lo conocemos a él, su casa, a su familia... lo que te da un concepto más amplio para interactuar.

Soria es una provincia especial, estamos en el centro, aislada de Madrid, Zaragoza, Valladolid... las distancias son grandes y hay más problemas. Pero esto se puede solucionar innovando.

Más allá de la asistencia, ¿qué más se puede desarrollar profesionalmente en Atención Primaria?

Cuando estuve de coordinador en Soria Norte, teníamos una presión asistencial muy importante, de 50 o 60 pacientes diarios. Empezamos a trabajar con el modelo EFQM en Soria Norte y planteamos algo innovador, que costó al principio: fuimos el primer centro de salud que se informatizó en el año 2000. Después establecimos un nuevo plan de trabajo, ya que creímos que con la población que teníamos, con 30 pacientes diarios en consulta empleabas un tiempo razonable para atenderlos y establecimos esas agendas. Costó mucho, pero se ve que cuando resuelves un problema en una visita, no son necesarias más. Cuando conseguimos el EFQM 400, Soria Norte fue la primera organización sanitaria pública con este sello, en 2009.

Y se pudieron desarrollar proyectos como el programa piloto de deshabituación tabáquica.

Con el proyecto del tabaquismo aprovechamos que había una subvención a nivel nacional que nos permitió a un médico, una enfermera y una trabajadora social diseñarlo y fuimos por los centros formando al personal.

¿Cómo fue pasar de Atención Primaria a ser subdirector médico de Calidad y Seguridad del Paciente?

A parte del ámbito asistencial, siempre he hecho otras cosas. Había que desarrollar unos objetivos, como la revalidación del EFQM, conseguir el hospital universitario, trabajar con planes estratégicos... El gerente de Asistencia Sanitaria, Enrique Delgado, me lo propuso. Era algo de gestión muy específico.

Unos objetivos, interrumpidos por la pandemia...

La pandemia nos cortó un montón de proyectos y dio un vuelco a la organización en el hospital y también en Atención Primaria, que estaba montada para atender patologías crónicas y prevención de las enfermedades más prevalentes. De golpe, todo se fue al traste y el sistema no estaba organizado para dar respuesta a un problema agudo y masivo como una pandemia. Atención Primaria ha tenido que seguir con las enfermedades crónicas prevalentes y, además, la pandemia. Todo se ha movido y se ha desestructurado.

¿Y se está consiguiendo reconducir es desestructuración?

A nivel hospitalario está siendo más sencillo. Casi todas las especialidades están cubiertas, hay algunas con más dificultad, como Radiología o Traumatología; pero en Atención Primaria está siendo más difícil. Está costando por falta de personal. Quienes están gestionando ahora Atención Primaria se merecen un monumento, están continuamente intentando no dejar descubierto nada. Se están poniendo en marcha métodos novedosos como la telemedicina y, en mi opinión, están intentando ser sustitutivos de las personas, cuando deberían ayudarlas a prestar una mejor atención. Esto no cuadra. Hay que solventar las necesidades lo mejor posible y se buscan atajos.

En la parte nueva del hospital Santa Bárbara se ha impulsado el Área de Gestión del Conocimiento [donde tiene lugar esta entrevista]. Usted ha  estado al frente de ello...

Lo pusimos en marcha. Cuando se estaba planificando vimos este espacio, destinado a las historias clínicas en papel que ya están informatizadas, y estaba libre. Lo que interesaba era que los residentes se encuentren lo mejor posible, atendidos, un lugar donde estar, investigar... Consistía en hacer un 'pool' para hacerlo más atractivo para que la gente venga y también se quede.

Durante la pandemia se incrementó la investigación, ¿se ha mantenido ese nivel?

Con el covid hubo un ascenso que está bastante mantenido. Este año, las cifras que manejo son similares a las de años anteriores, ha podido bajar un 10%, pero porque con el coronavirus hubo mucha financiación para trabajar en ello. Creo que en los últimos cuatro o cinco años las cifras se han estabilizado, con ese repunte por el covid.

¿Sigue existiendo la creencia de que en hospitales pequeños no se puede investigar?

Hace unos años definimos la misión de la Gerencia de Asistencia Sanitaria con tres patas: asistencial, docente e investigadora. La básica, en la que hay volcar todos los medios, es la parte asistencial. Y hay que dar importancia, no solo a médicos y enfermeras, sino a todos los que hacen posible que el acto sanitario se produzca en las mejores condiciones. Estoy hablando de mantenimiento, limpieza, celadores... todo ese personal que si no estuviera, no se podría hacer nada. En cita previa se desarrolla un trabajo no reconocido, por ejemplo, y el personal se lleva todas las broncas.

Estamos intentando potenciar la docencia y la investigación. Ya teníamos algún convenio con la universidad y el hospital universitario era una ilusión compartida, pero el trabajo empieza ahora. Hay que establecer unas conexiones muy importantes con la universidad para poder desarrollar temas para que los profesionales que trabajan aquí puedan también dedicarse, si quieren, a la docencia. No es obligatorio, pero muchos profesionales jóvenes tienen interés. 

¿Cómo ha sido este proceso hasta conseguir que el hospital de Soria sea universitario?

Entre los objetivos que me plantearon fue el hospital universitario y había que ver cómo se podía conseguir. Hay una normativa muy antigua de 1987 que establece un listado con los recursos que se requieren. Vimos qué se pedía, lo que teníamos y lo que no. Hicimos lo que en EFQM se llama 'benchmarking', nos pusimos en contacto con otros hospitales del mismo grado que ya eran universitarios. Nos enviaron toda la información y empezamos a trabajar. Lo teníamos todo dispuesto y vino la pandemia, que lo atrasó un par de años. Hubo que hacer una memoria extensa, la remitimos, nos pidieron unas aclaraciones, las hicimos y, al final, lo conseguimos. Es una de las cosas que más me enorgullece, no porque ponga 'universitario', sino por lo que está por venir. Atención Primaria también está incluida. Hace mucho que ya forman a estudiantes de enfermería.

Respecto a investigación, había un desequilibrio entre el número de proyectos del hospital y Primaria. Creamos un grupo de investigación de Atención Primaria y está empezando con la formación. Está compuesto por unas 30 personas de todos los ámbitos (enfermeras, médicos, fisioterapeutas, pediatras...) y ese grupo promocionará la investigación de Primaria. Y a ese grupo se le apoyará en todo lo posible. Será autónomo, pero con un soporte metodológico desde el hospital universitario de Soria y también desde la universidad.

¿Ha habido muchos palos en las ruedas en este proceso o demasiada intervención política?

A nosotros no nos ha llegado. Hicimos el trabajo y lo presentamos. Esta era una necesidad. Hace muchos años, en Soria hubo un ciclo de Medicina de tres años y se acababa en Zaragoza.

Soria ¡YA! recoge firmas para que recuperar el grado de Medicina en Soria, una vez que el hospital es universitario. ¿Lo ve viable?

Si me lo pregunta personalmente, digo que sería estupendo: gente joven, movimiento, posibilidades... A nivel estructural real es más complicado. Creo que el problema principal es quién proporciona formación a esos estudiantes. Por eso, a lo mejor, ahora no hay que correr, hay que tener la bala en la recámara, porque dentro de tres, cuatro, cinc años..., si el hospital universitario funciona, si se hacen bien las cosas, si hay una conexión importante con la universidad, es posible que Medicina en Soria sea una realidad. En estos momentos, como lo fue el hospital universitario, es una ilusión. Hay que dar los pasos para que se lleve a cabo, trabajarlo desde la base. 

A mí me gusta mucho el concepto de mejora continua. Y hay que ir cerrando círculos. 

Cuando llegó al Complejo Asistencial de Soria como subdirector de Calidad y Seguridad del Paciente le marcaron unos objetivos y llegó, como recordaba, la pandemia. Acaba de jubilarse, ¿qué no ha podido cumplir?

El hospital universitario de Soria ha sido para mí muy reconfortante. Pero hicimos cosas muy interesantes que las cortó la pandemia, como la planificación en conciliación familiar y se está intentando recuperar. O en movilidad laboral, un proyecto que lo trabajamos con el Ayuntamiento de Soria. Otras cuestiones, a pesar de la pandemia, han salido. Teníamos un sello EFQM500 de 2018 y, a pesar de la pandemia, los observadores consideraron que podíamos tener el EFQM600. 

La pandemia ha cortado prestaciones al ciudadano, lo más importante, aunque también nos permitió hacer cosas muy interesantes. Por ejemplo, a nivel de control de materiales se hizo un trabajo excelente, con programas propios, exportable a cualquier sitio. Pero los pacientes tienen una percepción de sentirse abandonados.

Los profesionales muestran esa sensación de falta de reconocimiento después de tanto esfuerzo...

Las personas tienen derecho a manifestar su insatisfacción, pero no viene por parte de los profesionales, sino del sistema que no estaba preparado. En la fricción entre los ciudadanos y el sistema están en medio los profesionales. Y sobre ellos recae.  Como profesional creo que se sienten un poco desamparados. Lo decía  antes, quienes gestionan Atención Primaria trabajan mucho, se rompen la cabeza... y tienen escaso reconocimiento.

Los sellos EFQM, en la práctica, ¿qué suponen?

El EFQM es un modelo europeo de calidad y de la gestión. A veces es difícil entenderlo, porque parece que si tienes un sello EFQM, todo lo haces bien. El modelo es como una fotografía y lo que hay que hacer es parecerse lo máximo. En Soria, la primera evaluación externa que se hizo fue en Soria Norte, a una propuesta de la Gerencia Regional de Salud. Seguimos trabajando ahí [ya son tres los reconocimientos de este tipo a la sanidad soriana]. 

Este modelo se basa en satisfacer necesidades de los grupos de interés: profesionales, pacientes, sociedad, inversores... Este año hemos puesto en marcha el Plan Estratégico de 2022-2025. Lo primero que hicimos fue preguntar cómo querían que fuera la asistencia sanitaria en los próximos tres años.

Los resultados de las encuestas a pacientes y profesionales, en la práctica, ¿se tienen en cuenta?

Hacemos muchísimas encuestas, no sé si habrá alguna otra Gerencia en España para captar las necesidades de profesionales o ciudadanos. Para el plan estratégico contamos con los vocales de los consejos de salud, que es el órgano de participación de la sanidad en el ámbito sanitario. Participaron cerca de cien personas. Les preguntamos por las expectativas sobre la sanidad soriana para los próximos tres años. Fueron seis o siete sesiones diferentes, una con cada grupo, e hicimos un listado de más de 200 propuestas. Las agrupamos y lo devolvimos para priorizar las 20 más importantes. Y esas 20 están incluidas en el plan estratégico.

¿Considera que se pueden cumplir en este plazo?

Espero que sí. A veces un plan estratégico puede ser muy cauto, y se cumple mucho, o muy ambicioso, y se cumple menos. Hemos intentado equilibrar entre ser cautos y ambiciosos. En el anterior plan, que acabó en 2020, se cumplió el 58% de los objetivos planificados. Es un buen dato.

De la veintena de objetivos de ese plan, en su opinión, ¿cuáles son irrenunciables?

Sobre todo, la atención. Hay un plan de humanización muy importante de la Gerencia Regional de Salud que se está aplicando. Cuando hay una reclamación o una queja, el 90% son temas de humanización. El ciudadano cuando va a un centro sanitario se tiene que sentir acogido y que se entienda qué necesita. Se necesita tiempo. La satisfacción más importante es sentirse comprendido y tener la sensación de que quien está al otro lado hace todo lo posible solucionar lo que te pasa.

El tema de personal es muy importante, que haya suficiente para que la atención sea suficiente. Y la tecnología, porque existe la sensación de que en un hospital de grado 2 no siempre es la más puntera, aunque es la que se necesita. Se están haciendo avances importantes.

Tras más de tres décadas en activo y ya jubilado, ¿qué reflexión lanza?

Los ciudadanos deberían confiar en el sistema sanitario español. Era muy eficiente, de los mejores del mundo en relación a la inversión que se hacía, pero necesita más financiación para hacerlo más atractivo a los profesionales y para modernizarlo, especialmente, en Atención Primaria. Los sanitarios están para solucionar los problemas que se les presenten. Por eso hay que confiar en ellos. Ya no se trata del desapego respecto al sistema, sino con los profesionales.  Hay que ser crítico, pero el paciente también tiene que demostrar esa confianza para fomentar esa autoestima que, últimamente, está un poco baja.